Contoh Surat Berita Acara Pembayaran

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 0000/BAP/00.00/2015 **)

Pada hari ini …………… Tanggal ……….. Bulan ………….. Tahun Dua Ribu Lima Belas bertempat di …...........................................………, telah dilaksanakan pembayaran atas pekerjaan .............................................. antara : I.    Nama      : .................................................. Jabatan  : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan ............... Gampong ..............          Kecamatan .............. Kota Banda Aceh Alamat    : Jalan ............................. Nomor …………. Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA II.   Nama      : ................................................................. Jabatan  : Direktur/Pimpinan/Pemilik .......................... Alamat    : ................................................................. Selanjunya disebut PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Nomor : ......... tanggal .... .................. 2015 atas pekerjaan ........................................., telah membayar kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. …………………. (………….……........................................ Rupiah). PIHAK KEDUA berdasarkan Surat Perjanjian Nomor :............. tanggal .... .................. 2015 atas pekerjaan ............................................................., telah melaksanakan pekerjaan ................................................ sesuai permintaan PIHAK PERTAMA dan telah menerima pembayaran atas pekerjaan tersebut sebesar Rp. ……........……………… (……............................... Rupiah). Pembayaran tersebut disaksikan oleh …………………, Jabatan Kepala Gampong............................. Kecamatan ............................. Kota Banda Aceh Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 5 (lima ) masing-masing bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

	....................*), ..... .............. 201...
PIHAK KEDUA	PIHAK PERTAMA
DIREKTUR/PIMPINAN/PEMILIK	KETUA TIM PELAKSANA KEGIATAN .............................................
	GAMPONG .............................
……………………………	……………………………………
MENGETAHUI KEUCHIK GAMPONG......................... ………………………………..

*) :     Diisi Nama Gampong

**):     Penomoran dokumen penatausahaan agar mengikuti aturan dengan struktur 0000/AAA/00.00/0000, dengan penjelasan:

0000       =          4          digit nomor urut dokumen

AAA        =          3          Alpabhet nama dokumen

00.00      =          2          digit kode kecamatan dan 2 digit kode desa

0000       =          4          digit tahun anggaran berkenaan.

Contoh: 0001/TBP/01.04/2015 atau 0001/BHP/01.04/2015