Contoh Surat Pernyataan Bantuan Rumah

PEMERINTAH KOTA SUKAKARYA

KECAMATAN BATA BATA

KEPALA DESA DESA JAYA

Alamat :

                                                           

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 474/       /BT/LB/ III /2014

Sehubungan dengan pembangunan rumah sehat sederhana dengan Dana OTSUS Kota Sukakarya Tahap Anggaran 2014 pada Dinas pekerjaan Umum Kota Sukakarya, maka dengan ini menyatakan bahwa :

N a m a                                    : MUNIR

Jenis Kelamin                          : Laki-Laki     

Tempat Tgl Lahir                    : Sukakarya, 16 Januari 1978

Status Perkawinan                  : Kawin

Warga Negara                         : Indonesia

Pekerjaan                                 : Wiraswasta             

A g a m a                                 : Islam

Gol Darah                               : -

                                    A l a m a t                               : Jln. Fajar Harapan Dusun Mini Jaya

                                                                                  Desa Jaya Kecamatan Bata bata

                                   No.KTP                                    : 1171057107850002

                                   No HP                                      : 085277165920

                                              

Adalah benar bahwa nama tersebut diatas Warga Gampoeng Jaya Kecamatan Bata bata Kota Sukakarya, dan sangat memerlukan Rumah yang layak untuk dibangun guna untuk tempat tinggalnya. Kami sebagai Perangkat Gampoeng Jaya Kecamatan Bata bata Kota Sukakarya, tidak berkeberatan dan bahkan sangat mendukung atas kegiatan tersebut.

Demekian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab dan untuk kepentingan bersama.

1.      Ketua Tuha Peut Gampoeng Jaya                                    : Drs.H.Bachtiar Nitura MM: (............................)

2.      Imam Gampoeng Jaya                                                     : Tgk. Zulkifli A                   : (..............................)

3.      Kepala dusun Mini Jaya Gampoeng Jaya                        : Marlian. SH                        : (..............................)

4.      Ketua Umum Pengurus Pemuda Gampoeng Jaya           : Budi Setiawan                   : (..............................)

Sukakarya, 16 Maret 2014

                                                                                                                             Dibuat Oleh :

 

                                                         Pj. Keuchiek Gampoeng Jaya   

                  

JONNNY