Penulis
Sukakarya,
20 Mei 2015
Nomor : Istimewa/2016 Kepada Yth,
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Walikota
Sukakarya
Perihal : Permohonan Rumah Sehat di-
Sukakarya
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama
Lengkap : ZULKARNAIN
Jenis
Kelamin : Laki - laki
Tempat/
Tgl Lahir (Umur) : Sukakarya, 27-08-1982 (33 Tahun)
Pekerjaan : Tidak Bekerja (Cacat)
Alamat : Lr. Tgk.
Gogajo Dsn. Mini Jaya
Gampong
Jaya Kec. Bata bata
Kota Sukakarya
Kewarganegaraan : Indonesia
Nomor
KTP/NIK : 1171052708820001
Nomor
Telepon/HP :
Status
Perkawinan : Kawin
Dengan
ini mengajukan permohonan kepada Ibu, agar sudi kiranya memberikan bantuan
berupa 1 (Satu) Unit Rumah Sehat Sederhana untuk tempat tinggal diri saya
bersama keluarga. Sebagai bahan pertimbangan Ibu, bersama ini turut saya
lampirkan kelengkapan administrasi sebagai berikut :
1.
Photocopy Kartu
keluarga (KK).
2.
Photocopy Kartu Tanda
Penduduk (KTP) Suami Istri.
3.
Photocopy Buku
Nikah.
4.
Surat Keterangan
Kepemilikan Tanah.
5.
Surat Keterangan
Kurang Mampu dari Keuchik.
6.
Rekom Camat
disertai Surat Keterangan Tidak Mampu Mencari Nafkah.
7.
Surat Permohonan
diatas materai Rp. 6000,-
8.
Photo/Gambar :
Lokasi Tanah Tempat Rencana Pembangunan Bantuan Rumah Sehat Sederhana.
9.
Pas Photo
Terbaru Pemohon berukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar.
Demikianlah
surat permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan harapan agar Ibu
dapat mengabulkannya. Atas perhatian, pertimbangan dan batuan Ibu, saya ucapkan
banyak terima kasih.
Wassalam
Hormat Saya,
ZULKARNAIN
Pemohon
Sukakarya, 30 Juli
2015
Nomor : Istimewa/2015 Kepada Yth,
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kepala Dinas Cipta Karya
Perihal : Permohonan Rumah Sehat Provnisi
Aceh
Di –
Sukakarya
Dengan
Hormat,
Saya
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : YUSRI
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat/ Tgl Lahir
(Umur) : Lhok Seuntang,01-07-1977
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. AMD Lr. Seulangan
Lampuuk Jaya
Gampong Jaya Kec. Bata bata
Kota Sukakarya
Agama
: Islam
Status Perkawinan :
Kawin
Nomor NIK :
1171050107770004
Dengan ini mengajukan permohonan
kepada Bapak, agar sudi kiranya memberikan bantuan berupa 1 (Satu) Unit Rumah
Sehat Sederhana untuk tempat tinggal diri saya bersama keluarga. Sebagai bahan
pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan kelengkapan administrasi
sebagai berikut :
1.
Photocopy Kartu keluarga (KK).
2.
Photocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Suami Istri.
3.
Photocopy Buku Nikah.
4.
Surat Keterangan Kepemilikan Tanah.
5.
Surat Keterangan Kurang Mampu dari Keuchik.
6.
Rekom Camat disertai Surat Keterangan Tidak Mampu
Mencari Nafkah.
7.
Photo/Gambar : Lokasi Tanah Tempat Rencana
Pembangunan Bantuan Rumah Sehat Sederhana.
8.
Pas Photo Terbaru Pemohon berukuran 3 x 4 cm
sebanyak 2 lembar.
Demikian surat permohonan ini
saya buat dengan sesungguhnya, dengan harapan agar Bapak dapat mengabulkannya.
Atas perhatian, pertimbangan dan batuan Bapak saya ucapkan banyak terima kasih.
Wassalam
Hormat Saya,
Y U S R I
Pemohon
EmoticonEmoticon