Contoh Surat Kwitansi

PEMERINTAH GAMPONG ..........................................

KWITANSI

NOMOR: KWITANSI 00000/KWT/00.00/0000 *)

Sumber: .....

Sudah diterima dari	:  .......................................................................................    .......................................................................................
Uang sejumlah	:  ==...................................................................................    ...................................................................................==
Untuk pembayaran	:  .......................................................................................    .......................................................................................
Nama Kegiatan	:  xx.xx.          Kegiatan  ....................................................                       ...................................................................
Kode Rek. Belanja	:  x.x.x.xx.      Belanja  ......................................................                       ...................................................................
Potongan Pajak:
			................*, ……..........
Nilai	:       Rp............................,00
Pot. Pajak PPN	:       Rp............................,00		Yang Menerima
Pot. Pajak PPh	:       Rp............................,00
Dibayarkan	:       Rp............................,00
			................
Terbilang	:       Rp............................,00

*)       Nomor bukti kwitansi terdiri dari 00000/AAA/00.00/0000 dengan penjelasan:

00000  =  5      digit nomor urut bukti

AAA     =  3      alphabet dokumen, disingkat KWT

00.00   =  2      digit kode kecamatan dan 2 digit kode gampong

0000    =  4      digit tahun anggaran berkenaan.